向萬清今年54歲了。
1991年，他還是湖北宜昌市興山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生。32年來，他做過鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、縣新農(nóng)合辦公室主任、縣衛(wèi)生局副局長，如今是興山縣人民醫(yī)院院長。親歷了中國基層醫(yī)療的變革，他會時?；貞浧?0多年前救不了人的窘迫和無奈，然后說一句，生在這個時代，多幸運(yùn)。
方軍今年40歲。他是著名消化領(lǐng)域?qū)＜依钫咨暝菏康牟┦?，在長海醫(yī)院工作10年轉(zhuǎn)業(yè)后，回到武漢做消化科醫(yī)生，如今是湖北省黃岡市黃梅縣人民醫(yī)院院長。
他們有一個共同的目標(biāo)：幫基層百姓，解決看病問題。
從本世紀(jì)初的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，到近十年分級診療政策的落地，讓基層百姓、讓農(nóng)村的老人有錢看病、看好病，這條路，走得并不容易。如今分級診療推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷下沉，方軍們和向萬清們，斗志滿滿。他們堅(jiān)信，基層醫(yī)療的春天已經(jīng)到來。
縣域醫(yī)療的春天
2018年，黃梅縣人民醫(yī)院每年向武漢市三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人達(dá)到5000多人；四年后，縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診率下降了47.47%，轉(zhuǎn)診病人量下降到1900人。
湖北省黃梅縣黃岡市黃梅縣杉木鄉(xiāng)衛(wèi)生院的腎透析病房窗明幾凈，趙苑旨攝
2022年7月至今，興山縣人民醫(yī)院把三四級手術(shù)占比從50%提高到57%；疑難重癥的救治能力在全省384家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，排名54位，上升20名。
2022年2月至今，到咸寧市嘉魚縣醫(yī)院出診手術(shù)的三甲醫(yī)院專家覆蓋全院14個重點(diǎn)科室。一年時間，縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診率下降了11%，患者真的留了下來。
這些數(shù)字，都是出自緊密型醫(yī)聯(lián)體的耀眼成績單。
在細(xì)數(shù)這些進(jìn)步時，嘉魚縣人民醫(yī)院院長張衛(wèi)兵、興山縣人民醫(yī)院副院長吳曉輝、黃梅縣人民醫(yī)院院長方軍都滿眼驕傲。分級診療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，他們見證了實(shí)實(shí)在在的改變。而他們除了是縣醫(yī)院的院長，也都是武漢大學(xué)中南醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教授。
時光回到八年前，2015年9月8日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》首次提出“到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。自此，分級診療政策推進(jìn)拉開序幕。
2018年2月，武漢大學(xué)中南醫(yī)院開始謀劃如何讓分級診療真正輔助醫(yī)療資源下沉。思索過后，邁出的第一步，就是與有百萬人口的黃岡市黃梅縣政府簽署院府合作，從院長到科室主任，全部全職“下沉”到縣醫(yī)院，降低轉(zhuǎn)診率。
如今，80后院長方軍已是中南醫(yī)院派駐黃梅縣的第三任院長。從上海到武漢，再從武漢到黃梅，在外人看來，方軍的人生似乎一直在走“下坡路”。但是方軍從不這么覺得?！皬拈L海醫(yī)院轉(zhuǎn)業(yè)回到武漢，是因?yàn)槲沂呛比?；從武漢又到縣里做院長，是因?yàn)槲沂且粋€醫(yī)生。”2023年2月16日，方軍坐在黃梅縣人民醫(yī)院院長辦公室里，興致勃勃地向記者介紹著縣醫(yī)院。在他心里，能給患者治病的去處，就都是好去處。
如今，黃梅縣人民醫(yī)院的診療水平已是湖北省縣級醫(yī)院“佼佼者”，有消化道的疾病MDT團(tuán)隊(duì)，這是開展各種疑難手術(shù)的底氣；醫(yī)院三四級手術(shù)的開展，每年也都以10%以上的速度增長；去年新開展的4級眼科玻切手術(shù)，2個多月就完成了20多例……這些數(shù)字的背后，是患者滿滿的信任。
“3D腹腔鏡、4K腹腔鏡都列入2023年引進(jìn)設(shè)備名單！硬件條件要做到和省會城市一模一樣，我們下一個目標(biāo)是‘進(jìn)軍’三甲醫(yī)院。”方軍說。
距離黃梅300公里外的興山縣，也有類似的“豪情壯志”。興山縣人民醫(yī)院院長向萬清一直見證著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的蛻變。從前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有“老三樣”，完全沒有救治能力，這也是現(xiàn)在回想起來，向萬清還會心疼的事兒。
2022年7月22日，興山縣人民醫(yī)院成為武漢大學(xué)中南醫(yī)院第64家緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院。院長向萬清回想起32年前，那是1991年的鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一共20多個醫(yī)護(hù)，工資都發(fā)不起。如今日子好了，再也不會有病人躺在門口、自己束手無策的場景了。那天的晚宴上，他脫口而出：“只要能讓興山的百姓變好、讓縣醫(yī)院變好，這個院長，我可以隨時讓出來！”全場都笑了，只有他一個人紅了眼圈。
2021年7月23日，時任國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅在發(fā)布會上介紹，分級診療是解決“就醫(yī)難”問題的“金鑰匙”。當(dāng)前全國縣域內(nèi)就診率已達(dá)94%，比2015年同期增長10個百分點(diǎn)。基層首診有效推進(jìn)，重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約率從2015年的28.33%增加到2020年的75.46%?；颊呦罗D(zhuǎn)的人次逐年增加，年均增長率達(dá)到38.4%。
振奮的背后，是無數(shù)個方軍和向萬清們在縣城間穿梭。
中國社會科學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震介紹，分級診療成功與否，要看患者的“腳”往哪走。如果患者出現(xiàn)頭疼腦熱，第一時間想到縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，分級診療才算真正落了地；如果疑難雜癥患者能信得過基層醫(yī)院，留在“家里”看病，分級診療才算真正落了地。
而今，一組組患者留下來的數(shù)字預(yù)示著，縣域醫(yī)療的春天，已經(jīng)在路上。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的蛻變之路
從北京西站出發(fā)，不過兩小時就來到了這座距北京200多公里的縣城——唐縣。作為白求恩精神發(fā)祥地，河北唐縣在衛(wèi)生事業(yè)上的發(fā)展走在前列。
“我媽媽今年81歲，今天突然說悶得慌、胸口疼……”2021 年 11 月，81歲的李桂英(化名)被送進(jìn)唐縣白合中心衛(wèi)生院時，女兒邊幫醫(yī)護(hù)抬母親進(jìn)搶救室，一邊向醫(yī)生說明情況。
河北省保定市唐縣白合鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中醫(yī)科是最火爆的科室之一。中醫(yī)藥師在為患者熬藥。侯佳欣攝
幸運(yùn)的是，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶的縣醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生劉學(xué)謙當(dāng)天正在鎮(zhèn)衛(wèi)生院值班。急診檢查后，李桂英被診斷為急性下壁心肌梗死伴心源性休克，情況危急。唐縣白合中心衛(wèi)生院院長王建富說，過去遇到這種病人，都是抓緊“往上送”，但現(xiàn)在不同了，我們自己也能治，就敢留下來。如今，鎮(zhèn)衛(wèi)生院能做核磁、彩超、化驗(yàn)，又有20多個科室，能做很多常規(guī)手術(shù)，十里八村的村民都會來看病。
而那天的李桂英老人，也成了衛(wèi)生院成功救治的第一例急性下壁心梗伴心源性休克患者。
不僅是硬件跟上了，軟件也沒落下。智慧醫(yī)療已經(jīng)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院扎了根。醫(yī)生問診時，輸入病例情況，系統(tǒng)不僅會記錄好病例信息，還會提示可能的病因，幫助醫(yī)生更好地作出診斷。
除了三甲醫(yī)院對縣級醫(yī)院的幫扶，縣醫(yī)院也在“向下沉”。
2020年5月，河北省保定市唐縣成立了由縣人民醫(yī)院牽頭，縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、疾控中心、23個小區(qū)衛(wèi)生站、20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及345個村衛(wèi)生室為成員單位的縣域“醫(yī)共體”。唐縣人民醫(yī)院院長吳立國告訴記者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)外科與縣級醫(yī)院內(nèi)外科融合為一個科室，縣級醫(yī)院的主任、護(hù)士長對融合科室有人員調(diào)動權(quán)、科內(nèi)績效分配權(quán)。在“醫(yī)共體”成立后，從縣到鄉(xiāng)、從鄉(xiāng)到村，改變正在一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)生。
過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋病種100多個，如今已翻了一番，達(dá)到200多個。村衛(wèi)生室覆蓋病種也從幾十種上升至100多個，成效顯現(xiàn)。這也是王震提到分級診療時認(rèn)為最重要的一環(huán)：要建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。只有這樣，才算實(shí)現(xiàn)最有質(zhì)量的跨越。
如今，這種期待，很多基層醫(yī)院都陸續(xù)實(shí)現(xiàn)了。
“鎮(zhèn)衛(wèi)生院能拍CT了，是國產(chǎn)聯(lián)影設(shè)備！掃描速度很快，影像可直接同步到縣醫(yī)院，特方便?！闭驹诤笔∫瞬信d山縣榛子鄉(xiāng)衛(wèi)生院前，衛(wèi)生院院長甘磊一邊說一邊引著記者往里走，他想帶大家去看看衛(wèi)生院的“寶貝”。
在咸寧市嘉魚縣，縣醫(yī)院院長張衛(wèi)兵也開始讓智慧醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)開枝散葉，在縣醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電圖和彩超結(jié)果，可以直接投屏到會診中心，心電會診中心和影像會診中心都是24小時有值班醫(yī)生，專門盯守8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的緊急情況，綠色通道接診。
在嘉魚縣人民醫(yī)院，遠(yuǎn)程心電診斷中心和遠(yuǎn)程影像診斷中心24小時工作，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室急診患者保駕護(hù)航。張赫攝
兩級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“人財(cái)物”的打通，并不是一件容易的事兒。從分級診療政策出臺到現(xiàn)在，這也依然是部分地區(qū)政策落地的桎梏?！坝幸恍└鼘?shí)質(zhì)性的需要解決的問題?！蓖跽鸨硎?，政策資源對于基層支持不足。我國現(xiàn)行政策主要傾斜醫(yī)院系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層單位一直在坐“冷板凳”。無論是職稱評定還是工資待遇，基層醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生的境況可謂是天差地別。河北保定和湖北等地的模式，實(shí)現(xiàn)了縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員輪換，打破了這種僵局。從此，讓農(nóng)村的百姓看得上病、看得好病，不再遙不可及。
縣醫(yī)院的“招賢令”
“聽說縣醫(yī)院來了一批專家、博士，感覺很權(quán)威，看病做手術(shù)也省得折騰，還是‘家里’好?！?/p>
31歲的黃正是一位輸尿管上段結(jié)石合并感染患者，了解醫(yī)院情況后，黃正決定留在縣醫(yī)院治療。2023年2月13日，記者在興山縣人民醫(yī)院病房見到黃正時，是她術(shù)后的第二天，主刀醫(yī)生是興山縣人民醫(yī)院泌尿外科主任周章炎，就是她口中的“專家博士”。
2021年，周章炎通過人才引進(jìn)來到興山縣人民醫(yī)院。入職第一周，這位80后醫(yī)生直接被任命為泌尿外科負(fù)責(zé)人。
2021年，興山縣發(fā)布“招賢令”，一名醫(yī)學(xué)博士到縣醫(yī)院工作，安家費(fèi)60萬元，每月補(bǔ)貼1.5萬元；醫(yī)學(xué)碩士安家費(fèi)40~50萬元，每月補(bǔ)貼1萬元。
興山縣人民醫(yī)院院長向萬清拿著厚厚的資料滿是驕傲地告訴記者，他曾自己精準(zhǔn)測算過，如果自己培養(yǎng)一位醫(yī)學(xué)人才，上百萬不夠；但如果引進(jìn)來，馬上就可以用。不到2年時間，縣醫(yī)院引進(jìn)了1位醫(yī)學(xué)博士、9位醫(yī)學(xué)碩士。其中8位都被直接任命為科主任，另外2位是分管科室業(yè)務(wù)的副主任。
如今，周章炎所帶領(lǐng)的泌尿外科一共5位醫(yī)生，復(fù)雜的經(jīng)皮腎鏡激光碎石、輸尿管軟鏡下激光碎石術(shù)，還有難度系數(shù)大一些的腹腔鏡膀胱全切術(shù)，在縣醫(yī)院都能完成。
人才引進(jìn)對縣級醫(yī)院的改變是立竿見影的。但在分級診療推進(jìn)過程中，人才“沉”下去也是最難的環(huán)節(jié)之一。
王震表示，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是分級診療的前提和基礎(chǔ)，回溯過去這些年，多數(shù)地區(qū)醫(yī)療資源的下沉主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備器械更新、醫(yī)院環(huán)境改善等硬件問題上，在醫(yī)療人才的“下沉”過程中，大多是被動接受醫(yī)院指派，主觀能動性不強(qiáng)，基層也留不住。只有讓大醫(yī)院的幫扶專家留下來，引進(jìn)的人才扎根，才能解決實(shí)質(zhì)性問題。也正是認(rèn)識到這一點(diǎn)，全國多地都陸續(xù)發(fā)布“招賢令”。
除了興山縣，黃梅縣人民醫(yī)院更是求賢若渴。1位醫(yī)學(xué)博士安家費(fèi)100萬元；碩士安家費(fèi)50萬元。除了硬性人才引進(jìn)外，黃梅縣人民醫(yī)院還通過柔性引進(jìn)方式，聘請了7個臨床科室主任，每周到縣醫(yī)院工作一天，以醫(yī)帶教；聘請了55個專家團(tuán)隊(duì)，每個星期輪流坐診、手術(shù)查房。
在咸寧市嘉魚縣，一位醫(yī)學(xué)博士同樣給予100萬安家費(fèi)。縣里還實(shí)施“縣聘村鎮(zhèn)管”模式，招聘人才統(tǒng)一落戶縣城，專門出臺政策解決住房，希望通過這種方式來吸引人才、留住人才。
“留得住鄉(xiāng)愁，最重要的是讓外面的人才回家，讓家里的人才都留下，還要吸引更多人才到我們這里安家。這是我們引進(jìn)人才原則的‘三部曲’?！焙笔〖昔~縣縣委書記王永向健康時報(bào)記者感慨道：建設(shè)健康中國，主要靠人才?？h級醫(yī)院，一定不掉隊(duì)。
大刀闊斧的改革是火種更是希望
在2021年要出發(fā)去黃梅縣醫(yī)院任職前，武漢大學(xué)中南醫(yī)院院長王行環(huán)曾和方軍促膝長談。“他告訴我，我們的目的是什么，不是為了轉(zhuǎn)走病人，是為了降低轉(zhuǎn)診率，是要幫縣里的百姓解除病痛、把日子過好?！狈杰娊榻B，后來在全國做優(yōu)秀案例分享時，他經(jīng)常會把這份初衷說給同行，很多分級診療失敗的案例，是因?yàn)樯霞夅t(yī)院目標(biāo)和定位存在偏差，這也是很多醫(yī)聯(lián)體不成功的教訓(xùn)。
在分級診療推進(jìn)過程中，摸著石頭過河的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也曾走過彎路。比如為了更好地推進(jìn)分級診療，不少地區(qū)都成立了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等。但這種模式的優(yōu)勢體現(xiàn)在統(tǒng)一管理、資源共享、協(xié)作聯(lián)動等方面。然而，在實(shí)際執(zhí)行層面，大醫(yī)院借政策東風(fēng)進(jìn)一步放大“虹吸效應(yīng)”，小醫(yī)院病人被“吸”走的情況屢見不鮮。此外，無論是城市或是鄉(xiāng)村，家庭醫(yī)生“簽而不約”的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重，很多專家門診形同虛設(shè)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉。
好在，基層醫(yī)療發(fā)展已開始步入正軌。2020年，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第30條對分級診療制度做了總括式規(guī)定：國家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接?？h級以上地方人民政府根據(jù)本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源。
越來越多的縣域醫(yī)院開始主動尋求醫(yī)療發(fā)展新機(jī)遇。嘉魚縣人民醫(yī)院院長張衛(wèi)兵介紹，未來三到五年內(nèi)，嘉魚縣計(jì)劃投資70億元用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及設(shè)備軟件更新，院內(nèi)建立嘉魚縣失能老人養(yǎng)老中心，很多老人已經(jīng)入住，預(yù)計(jì)未來增設(shè)至200個床位。
湖北省咸寧市嘉魚縣人民醫(yī)院康養(yǎng)中心，67歲的帕金森老人在看書。張赫攝
而在黃梅縣，中南醫(yī)院派駐的副院長周威是一位器官移植領(lǐng)域?qū)＜?，除了推動黃梅縣醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員成為器官移植捐獻(xiàn)者，他也在努力在縣醫(yī)院開展器官移植手術(shù)。就在今年2月25日，黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)破格被評為三級乙等醫(yī)院，方軍的愿望，離實(shí)現(xiàn)又近了一步。
“分級診療做得成功與不成功，主要還是在于優(yōu)質(zhì)資源發(fā)展得是不是充分、是不是均衡?！碧岬椒旨壴\療，郭燕紅曾說。多位業(yè)內(nèi)專家介紹，西方國家分級診療做了不止100年。我國分級診療的實(shí)現(xiàn)也非朝夕間可以完成。其推進(jìn)需要一個長期過程，需要做到政策資源平衡化、激勵機(jī)制完善化及家庭醫(yī)生規(guī)范化。
2022年12月29日，為了繼續(xù)推動醫(yī)療資源的合理布局，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《國家醫(yī)學(xué)中心管理辦法》和《國家區(qū)域醫(yī)療中心管理辦法》，加強(qiáng)對國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心管理，旨在結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)實(shí)際，積極研究實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。
大刀闊斧的改革是火種，更是希望。在如今的基層醫(yī)療發(fā)展藍(lán)圖里，有30年前鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生成長為滿心都是患者的縣醫(yī)院院長，老人總是眼中有淚地回憶著今昔對比，說生在這個時代是幸運(yùn)的；有縣委書記對著縣域地圖，講引進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的決心、講對老有所養(yǎng)的憧憬……在這些努力的背后，有鎮(zhèn)衛(wèi)生院為卒中老人做急診溶栓治療的專業(yè)和緊迫，有癌癥患者在縣醫(yī)院手術(shù)后安心接受放化療……
什么是真正的好的人民至上的政策?分級診療是么?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源真的下沉了嗎?健康中國真的能實(shí)現(xiàn)嗎?從前山高路遠(yuǎn)，如今天寬地闊。這些問題的答案，不僅寫在了祖國大地上，也都已經(jīng)寫在了老百姓的心里。
（來源：人民日報(bào)健康客戶端 記者張赫 趙苑旨 侯佳欣）
