1、聽說今年醫(yī)保又出臺新政策了？
為積極應(yīng)對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，國務(wù)院辦公廳于7月26日印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）文件。該文件堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，強(qiáng)化部門聯(lián)動，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
2、今年出臺的醫(yī)保新政有哪些紅利？
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴(kuò)、提、獎、便”。
“放”是指進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。
“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。
“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。
“獎”就是指建立居民醫(yī)?；鹆銏?bào)銷人員的獎勵機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。
“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，并直接結(jié)算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
3、今年出臺的醫(yī)保新政“兩個放寬”具體是指什么？
一是進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。放寬戶籍的限制是因?yàn)榱俗尞惖鼐蜆I(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學(xué)的群眾和孩子們可以更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購藥時方便醫(yī)保報(bào)銷。
二是支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費(fèi)用。
4、放寬個人賬戶共濟(jì)的具體內(nèi)容是什么？
放寬個人賬戶共濟(jì)，我們把它概括為“家庭共濟(jì)能參保，幫助老人幫助小”。
新政策不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)，還進(jìn)一步優(yōu)化了共濟(jì)政策，放寬了共濟(jì)范圍。一方面共濟(jì)的范圍擴(kuò)大到了近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，可使用共濟(jì)人的個人賬戶進(jìn)行結(jié)算。另一方面，共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大，國家計(jì)劃分兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。但要強(qiáng)調(diào)的是，家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
5、聽說參加居民醫(yī)保還有獎勵？
國家新出臺的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》提出對連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵和基金零報(bào)銷激勵，對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報(bào)銷人員相應(yīng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。
6、什么是“連續(xù)參保激勵”？
連續(xù)參保激勵是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，我省規(guī)定每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
7、什么是“基金零報(bào)銷激勵”？
基金零報(bào)銷激勵是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；饒?bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，我省規(guī)定每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎勵額度。
8、參保激勵待遇最高可以享受多少？
連續(xù)參保激勵和基金零報(bào)銷激勵累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%，也就是說，我市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是30萬元，那么激勵機(jī)制“獎勵”后可以提高6萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是36萬元。按照激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
9、現(xiàn)在不繳費(fèi)，如果生病了可以中途再繳費(fèi)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用嗎？
從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費(fèi)人員再參保都會有等待期，至少3個月。等待期就是交了錢要等3個月才能報(bào)銷，3個月期間發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。而且，每多斷一年，會增加一個月的等待期。
可能您覺得這個政策好嚴(yán)，但是很多參了保的人認(rèn)為挺公平，人家總問為什么我一直老老實(shí)實(shí)參保沒什么好處，他們有病了再參，待遇和我一樣，不公平。這個政策就是為了維護(hù)參保人的利益。其實(shí)只要您按時參，政策對您不僅沒有任何影響，還有連續(xù)參保獎勵。
10、居民醫(yī)保的“等待期”是怎么規(guī)定的？
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》針對中途斷保設(shè)置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。
11、“等待期”可以去除嗎？
考慮到參保人的實(shí)際情況，《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個月的變動等待期。但需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。因此，為維護(hù)個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時參保繳費(fèi)。
12、2025年以前沒參保的群眾是否有“等待期”的影響？
不會受到影響，待遇等待期政策是從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起開始執(zhí)行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費(fèi)，那2025年就會有待遇等待期。
13、居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)有區(qū)別嗎?
很多人拿商業(yè)保險(xiǎn)來比較，說商業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)低報(bào)銷比例高，“一元?！敝灰灰粔K錢。這里請您注意:基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府舉辦的公益性事業(yè)，商業(yè)保險(xiǎn)屬于商業(yè)性質(zhì)。商業(yè)保險(xiǎn)基本都是劃定年齡和限定病種的，只有居民醫(yī)保這種政府的社會保險(xiǎn)，才不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。很多商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷都是以居民醫(yī)保參保為前提，都是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后再進(jìn)行報(bào)銷。比較起來，居民醫(yī)保最具性價(jià)比。居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，參保不設(shè)門檻，沒有年齡和健康狀況的限制;在全國各地很多大醫(yī)院住院還可以異地結(jié)算直接報(bào)銷，非常方便;這都是其他醫(yī)療保險(xiǎn)所不能比的，具有明顯的優(yōu)勢。
14、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳了費(fèi)卻沒用到是不是虧了?
不虧，您獲得了一份保障，還有獎勵。
首先，您幫助了別人。您的錢為別人的困難作出了一定貢獻(xiàn)，體現(xiàn)互助精神，這是大善事。
其次，從 2025 年起，國家對基金零報(bào)銷人員建立零報(bào)銷激勵，當(dāng)年沒有報(bào)銷，次年即可按我省規(guī)定享受提高大病保險(xiǎn)最高支付限額提高2000元的待遇。
第三，對連續(xù)參保人員，也有激勵政策，連續(xù)參保4年后，從第 5 年起，每多參一年可按我省規(guī)定提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。
來源：唐山市醫(yī)保局微信公眾號
