8月21日，廣東省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法（征求意見稿）》（下稱《意見稿》），從8月21日至29日就醫(yī)保支付機(jī)制向社會公開征求意見。
《意見稿》共12章53條。在現(xiàn)有按病種分值付費(fèi)機(jī)制的基礎(chǔ)上，《意見稿》擬在完善按病種分值付費(fèi)工作機(jī)制方面實(shí)施三項(xiàng)政策，包括實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算、建立協(xié)商談判機(jī)制以及完善特殊病例單議機(jī)制。
實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以地級以上市作為統(tǒng)籌單位，做好區(qū)域總額預(yù)算管理，確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭。
建立協(xié)商談判機(jī)制。由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評議，提出意見和建議，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動機(jī)制。
完善特殊病例單議機(jī)制。醫(yī)保部門組織專家評議組織對住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。
《意見稿》還提出，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種按病種分值付費(fèi)，并適當(dāng)提高以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種分值，健全我省中醫(yī)特色醫(yī)保支付政策體系，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用中醫(yī)藥治療的內(nèi)生動力，讓參保患者享受到更多更好的中醫(yī)特色診療技術(shù)。
此外，醫(yī)保部門通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核評價(jià)，為年度清算等工作提供依據(jù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為；醫(yī)保部門開展按病種分值付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測，從醫(yī)保基金、病種費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等維度進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，實(shí)時(shí)掌握基金支出、病種收治結(jié)構(gòu)等情況，防范醫(yī)保基金發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。
廣東已有按病種分值付費(fèi)改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2018年，廣東率先在全省范圍內(nèi)實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革，取得較好成效，得到國家醫(yī)保局的充分肯定。2022年全省全面開展按病組和病種分值付費(fèi)的支付方式改革。根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局的解讀，《意見稿》規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)整體框架，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機(jī)制，加快建立協(xié)同改革機(jī)制，將為全省開展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。
文/廣州日報(bào)新花城記者：何雪華
